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醫保費用審核系統

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    醫院醫保管理中各部門的困惑

1、 院長的困惑:院長*擔心醫保中心什么行為?——現場調病歷,50份,100份,200份……,這是醫保扣款*重的部分,也是平時管理中*難做到*優的部分。病歷是醫療質量管理的核心,醫務科和醫保科都涉及對病歷的管理,其中醫保科是按醫保協議要求管理病歷,但醫保科往往不是醫學專業出身,也不一定有時間對每一份病歷都仔細閱讀,那么如何管理得好?

2、 醫保科的困惑:醫保科往往不是醫學專業出身,且手中缺乏標準,發現的問題難以說服醫生修改,當醫生和醫保管理人員就一個問題發生爭執的時候,醫生往往用自己的專業知識來壓醫保專員,且總會說,我這樣做以前從來沒有被扣過。這樣醫保管理人員為了避免矛盾尖銳,因拿不出有力依據,只好就此罷休。但往往中心到現場發現該問題后,會把舊帳翻出來一起扣。

3、 醫生的困惑:醫生自進入醫學院校的那日起,學習的是醫學專業知識,醫保壓根兒就沒有接觸過,但醫保和醫學絕大部分相似但小部分違背:醫學目的是“救治”,醫保目的是“控制”,一方面要用這么多錢才能治好病,另一方面,醫保大盤資金有限,需統籌規劃和安排。問題來了,醫生開始自己職業生涯后,一方面要行醫,一方面要不斷適應不斷變化的醫保規定,從中尋找平衡點,談何容易?

4、 護士的困惑:辦公護士的核心工作是記賬,利用打包項目和實際工作的內容計費,但醫院容易發生的對碼錯誤、打包錯誤、多人記賬導致的重復計費,政策變化導致的計費方式調整,辦公護士又不是物價員,根本無力發現這些錯誤,很多醫院也沒有專門的物價員,更老火的是,費用的實時上傳,導致一出現問題中心就知曉,問題嚴重了,中心就派人到現場,所以想做好,可是做不好。

5、 信息科的困惑:醫保政策導致的數據統計方式經常發生變化,信息科也沒有標準,難以做出快速準確的反應,對統計數據的準確性,無法自我把握。

 
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